各科室：
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益是非常有利的，也是三甲醫(yī)院評審的要求重點內(nèi)容。醫(yī)療（不良）事件報告制度的建立和完善是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作的基礎(chǔ)和今后的必然趨勢，也是患者安全目標(biāo)管理的具體要求。結(jié)合我院的具體情況，現(xiàn)將修訂的《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度》印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織學(xué)習(xí)并遵照執(zhí)行。
   
一、目的 
為加強(qiáng)我院醫(yī)療安全管理，鼓勵醫(yī)院全體員工參與患者安全管理，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險防范意識，減少醫(yī)療安全（不良）事件，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生；根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)院投訴管理方法（試行）》等政策法規(guī)要求，特制訂我院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度。 
二、醫(yī)療安全（不良）事件的定義 
指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)警告事件、醫(yī)療差錯、臨界差錯、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員的人身安全的因素和事件。
三、醫(yī)療安全（不良）事件分級 
Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。
Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。
Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生錯誤事實，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或雖有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。
Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。  
四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則
（一）自愿性：Ⅲ、Ⅳ級事件，醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
（二）強(qiáng)制性：Ⅰ、Ⅱ級事件，當(dāng)事人或科室、部門必須上報，不能瞞報或漏報。
（三）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。 
（四）非懲罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
（五）公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例本身信息，不涉及相關(guān)人員的個人信息。
五、醫(yī)療安全（不良）事件類別及報告接受部門            
根據(jù)改進(jìn)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同，我院劃分為11類；對發(fā)生或發(fā)現(xiàn)有關(guān)患者的不安全事件，以及任何有潛在危害患者安全的事件，要當(dāng)機(jī)立斷，及時搶救患者及傷員，同時報告以下相關(guān)部門。

類別	內(nèi)容		主管部門
第一類	醫(yī)療處置事件	錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治療、治療不及時、自殘、自殺、失蹤、猝死等	醫(yī)務(wù)部
第二類	診療記錄事件	診療記錄丟失、應(yīng)記錄而未記錄、記錄內(nèi)容失實、涂改記錄內(nèi)容、無資質(zhì)人員書寫記錄
第三類	知情同意事件	知情告知不準(zhǔn)確、未行知情知告、未告知先簽字同意、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等
第四類	手術(shù)相關(guān)事件	如手術(shù)患者、部位和器材選擇錯誤、嚴(yán)重的手術(shù)診斷前后不符、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一手術(shù)的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等
第五類	醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查事件	檢查人員無資質(zhì)、患者識別錯誤、非醫(yī)師檢查申請單所要求的檢查內(nèi)容、方法/技巧錯誤、標(biāo)本丟失、圖像編碼錯誤、信息記錄錯誤、記錄信息丟失、計算機(jī)系統(tǒng)故障、報告錯誤、結(jié)果傳遞錯誤、結(jié)果報告丟失、結(jié)果為報告、造影劑過敏反應(yīng)、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、未執(zhí)行“危急值”報告制度等	醫(yī)務(wù)部 護(hù)理部
第六類	護(hù)理事件	護(hù)理差錯、投訴、跌倒、墜床、燙傷、壓瘡、導(dǎo)管脫落、斷裂、導(dǎo)管內(nèi)異物、空氣栓塞等	護(hù)理部
第七類	院感事件	院內(nèi)感染疑似爆發(fā)、院內(nèi)感染暴發(fā)、液反應(yīng)、職業(yè)暴露、	醫(yī)院感染管理科
第八類	輸血相關(guān)事件	輸血不良反應(yīng)、輸血前檢驗項目未執(zhí)行、血型錯誤、配型錯誤、輸錯患者、記錄錯誤等	輸血科
第九類	藥物事件	錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失、藥品成批量損毀等	臨床藥學(xué)科
第十類	放射安全事件	放射線泄露、放射性物品丟失、誤照射、放射源過度照射	預(yù)防保健科
第十一類	設(shè)備器材事件	停止運行、故障、損壞、違規(guī)操作、設(shè)備設(shè)置或維修不當(dāng)	設(shè)備科

 六、醫(yī)療安全（不良）事件報告形式                                              
（一）書面報告 發(fā)生安全（不良）事件24小時內(nèi)，當(dāng)事人或其他人員按照要求填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，上報至相關(guān)主管部門，節(jié)假日發(fā)生的不良事件在節(jié)假日正常上班后及時補(bǔ)報。口頭或緊急電話報告僅限于在安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重的緊急情況使用，并隨后履行書面補(bǔ)報。非正常上班時間應(yīng)統(tǒng)一上報院總值班人員。
  （二）網(wǎng)絡(luò)直報 主管部門審核確認(rèn)應(yīng)上報衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》的，由主管部門通知報告人 （一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室主任報告。
  （二）當(dāng)事人或發(fā)生科室人員填寫書面《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》或利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求在24小時內(nèi)報告；遇到各種意外事件造成患者嚴(yán)重傷害、死亡的緊急情況（如意外墜樓、術(shù)中死亡等），可先口頭或電話報告，然后及時書面報告。
（三）主管部門接到報告后立即調(diào)查事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除安全（不良）事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)并持續(xù)追蹤監(jiān)測，如有醫(yī)療糾紛苗頭時及時轉(zhuǎn)報投訴管理辦公室。
（四）主管部門每月對收集到的安全（不良）事件報告進(jìn)行匯總、分析，填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告匯總表》。并于下月15日前提交醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部匯總后通過院例會及《醫(yī)院質(zhì)量與安全管理簡報》公示安全（不良）事件處理結(jié)果及改進(jìn)措施，跟蹤改進(jìn)、整改意見的落實情況。
（五）醫(yī)務(wù)部每季對全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行匯總和分析，對發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療（安全）不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，并提出改進(jìn)建議，必要時上報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會加以研究。
（六）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會針對各職能部門上報的安全（不良）事件，不定期召開評估總結(jié)會議，根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面進(jìn)行討論與分析，提出改進(jìn)措施，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。
八、獎懲機(jī)制 
（一）鼓勵自愿報告，對主動上報Ⅲ、Ⅳ級醫(yī)療（安全）不良事件且積極整改的當(dāng)事人，可免于處罰，同時按50元/例予以獎勵。
（二）對于主動上報Ⅰ、Ⅱ級醫(yī)療（安全）不良事件且積極整改的當(dāng)事人，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕處罰。已形成醫(yī)療糾紛的，按《欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛責(zé)任追究管理辦法（試行）》的相關(guān)規(guī)定處理。
（三）對于隱瞞不報、漏報、遲報的科室和個人，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重每次給予200～500元的處罰，發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件未主動報告的科室將取消年終評優(yōu)評先資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按《欽州市第二人民醫(yī)院醫(yī)患糾紛責(zé)任追究管理辦法（試行）》的相關(guān)規(guī)定處罰。
（五）每季度由醫(yī)務(wù)部對醫(yī)療（安全）不良事件報告情況進(jìn)行核實和分析，將個人和科室在該項工作中上報、不報、漏報、遲報等情況匯總并報院務(wù)會通過后給予相應(yīng)獎罰。
（六）各相關(guān)不良事件管理部門嚴(yán)格按照各部門制定的醫(yī)療安全（不良）事件準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把握獎勵的標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計好獎勵的個人上報到醫(yī)務(wù)部審核后上報到醫(yī)療質(zhì)量管理委員會核準(zhǔn)，再上報到院部給予獎勵。
九、本制度與既往有關(guān)制度相沖突的，以本制度為準(zhǔn)。本制定自印發(fā)之日起施行。